▼用途をクリック選択ください。
▼ご注文の商品番号横の覧にチェックマークを付け、ご注文の数を記入ください。
●天草D赤-1箱/天草D赤-2箱/天草D赤-3箱/
●天草D青-1箱/天草D青-2箱/天草D青-3箱/
●天草D緑-1箱/天草D緑-2箱/天草D緑-3箱/
(ご贈答など、送り先が異なるものは、★★★の箇所にご記入ください)
●お申し込み者のお名前
●お申し込み者のご住所/電話番号/メールアドレス
郵便番号
住所
電話番号
FAX
メールアドレス
▼送り先▼(ご贈答など、送り先が異なる場合、以下もご記入ください)
送り先のお名前
送り先のご住所
送り先の電話番号
★天草D赤-1箱/天草D赤-2箱/天草D赤-3箱/
★天草D青-1箱/天草D青-2箱/天草D青-3箱/
★天草D緑-1箱/天草D緑-2箱/天草D緑-3箱/
●メモ●(お申し付け事項などがございましたら、ご記入ください)
送り先が上記欄以上複数ある場合、お手数ですが以下に、送り先のお名前・ご住所・電話番号・商品名・数量を続けて追加記入ください。